Prevenção do câncer cervical, análise do conhecimento das acadêmicas de medicina do DF

Prevention of cervical cancer, analysis of the knowledge of medical students in DF

Resumo

Resumo

O câncer de colo de útero é uma enfermidade que demora anos para se desenvolver, mas é o terceiro tumor mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte em mulheres por câncer no Brasil. O conhecimento dos profissionais de medicina, deve estar bem amparado desde a formação acadêmica até o exercício da profissão para que possam enfatizar a importância do exame de Papanicolaou, que é o principal método utilizado no Brasil para rastrear essa patologia. Busca-se verificar o conhecimento das acadêmicas de medicina do Distrito Federal sobre a prevenção do câncer cervical. Foi realizada análise quantitativa transversal envolvendo um estudo descritivo que utilizou como técnica de coleta de dados um questionário online sobre câncer de colo de útero, exame de Papanicolaou e papilomavírus humano, em 2021. Entre as entrevistadas, 65,16%  apresentaram conhecimento moderado e ao avaliar a associação entre nível de conhecimento com o tempo de graduação houve uma relação diretamente proporcional. Percebe-se que apesar de a maioria das acadêmicas possuir moderada compreensão quanto ao assunto abordado nota-se comportamentos incoerentes quando se tratando de uso de preservativos e periodicidade da realização do exame colpocitológico.

Descritores: Câncer de colo de útero. Esfregaço de Papanicolau. Papilomavírus humano.

Abstract

Cervical cancer is a disease that takes years to develop, but it is the third most common tumor in the female population and the fourth cause of death in women from cancer in Brazil. The knowledge of medical professionals must be well supported from academic training to the practice of the profession so that they can emphasize the importance of the Pap smear, which is the main method used in Brazil to screen for this pathology. The aim is to verify the knowledge of medical students in the Federal District about the prevention of cervical cancer. A cross-sectional quantitative analysis was carried out involving a descriptive study that used as a data collection technique an online questionnaire on cervical cancer, Pap smear and human papillomavirus, in 2021. Among those interviewed, 65.16% had moderate knowledge and evaluating the association between level of knowledge and time since graduation, there was a directly proportional relationship. It is clear that although the majority of students have a moderate understanding of the subject covered, inconsistent behavior is noted when it comes to the use of condoms and the frequency of carrying out the Pap smear test.

Descriptors: Cervical cancer. Pap smear. Human papillomavirus.

 

Introdução  

O câncer de colo de útero (CCU) apesar de ser um câncer com alto potencial de prevenção e cura é um importante problema de saúde pública no Brasil e os índices de mortalidade devido à essa patologia continuam inaceitáveis. É geralmente assintomático e demora anos para se desenvolver, ocorrendo a partir de lesões precursoras no colo do útero (1,2). As manifestações iniciais mais prevalentes da evolução do tumor são o sangramento após a relação sexual, que pode evoluir para hemorragia vaginal, corrimento fétido e dor no momento da relação sexual; já as manifestações mais avançadas da doença são dores pélvicas e dores abdominais (3).

O câncer cervical está diretamente associado à infecção persistente pelo Papilomavírus Humano também conhecido como HPV, sendo este vírus presente em 99,7% dos casos de câncer de colo uterino. A infecção pelo HPV é bastante comum em mulheres mais jovens e que estejam em maior atividade sexual. Estima-se que cerca de 80% das mulheres com atividade sexual ativa serão infectadas com o vírus HPV (4). Apesar do exposto, na maioria das vezes, essa infecção é transitória e regride de forma espontânea na maioria das mulheres com idade inferior a 30 anos (5).

A prevenção e o diagnóstico precoce constituem as principais formas de redução da infecção por HPV e a morbimortalidade decorrente das neoplasias cervicais, sendo assim a vacinação é a principal forma de prevenção primária contra esse vírus e consequentemente contra o câncer de colo de útero (6).

O principal método e mais amplamente utilizado para o rastreamento do câncer cervical é o exame citopatológico do colo do útero e, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos anormais, é possível diminuir a incidência do câncer cervical em até 90% (7). No Brasil a melhor estratégia da saúde pública para o rastreamento do câncer cervical é o exame preventivo de Papanicolaou que é ofertado às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos que já tiveram relação sexual sendo preconizado a realização do mesmo a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com um intervalo de um ano (8).

A caracterização do câncer de colo de útero como um importante problema feminino deve ser aprofundada por meio de estratégias que consigam atingir facilmente as mulheres levando informações pertinentes sobre essa patologia e sobre o exame que deve ser realizado para a prevenção (9).

A importância da temática se dá devido ao grande número de casos ainda existentes no Brasil e da elevada taxa de mortalidade, sendo a prevenção a melhor forma para a detecção precoce do câncer de colo de útero. O conhecimento dos profissionais do curso de medicina, sendo estes formadores de opiniões e propagadores de informações, deve estar bem embasado desde a formação acadêmica ate o exercício da profissão para transmitir seus conhecimentos à população feminina, ao enfatizar sobre a importância do exame de Papanicolaou bem como auxiliar nas mudanças de hábitos da mesma.

Nesse sentido, objetivou-se, no contexto de formação acadêmica, verificar o conhecimento das estudantes de medicina do Distrito Federal (DF) acerca da prevenção do câncer de colo de útero. Um fator que fomentou a aproximação com esse tema, sendo inclusive o fator inicial para a realização desta pesquisa, foi o contato com a disciplina do “Programa de Interação, Serviço, Saúde e Comunidade IV” (PISSCO IV) do curso de graduação em Medicina do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (Uniceplac) localizado no Gama-DF. No exercício da disciplina em questão, foi observado situações que demonstraram certas fragilidades em relação ao conhecimento do exame preventivo de câncer cervical.

Acredita-se que este trabalho poderá contribuir de forma positiva com o ensino, pesquisa e assistência ao abordar um tema permeado de dúvidas e, consequentemente fundamentar a consolidação da interiorização e difusão, abrangendo a aplicação prática, desse aprendizado, primariamente, entre as detentoras do conhecimento acerca dos princípios de desencadeamento do câncer de colo uterino em correspondência com o HPV, a sua prevenção e o seu diagnóstico.

  Material e Método ou Elementos teórico-metodológicos

Este projeto correspondeu a um tipo de estudo com delineamento transversal que envolveu um estudo descritivo com esboço observacional. Optou-se por este delineamento por permitir a avaliação sobre o CCU e dados situacionais clínicos das acadêmicas de medicina.

Para a construção do questionário (APÊNDICE A) foi realizada uma seleção e leitura de vinte e sete artigos retirados do PubMed com os descritores “acadêmicas de medicina”; “prevenção do câncer de colo de útero”; “HPV”, que resultou no desenvolvimento do questionário elaborado especificamente para este estudo, com o propósito de verificar o conhecimento sobre CCU.

Para o presente estudo foram utilizadas questões divididas em dois grupos: avaliação do conhecimento acerca da prevenção do câncer de colo uterino e dados pessoais sobre sua rotina de prevenção do CCU.

Participaram da amostra 333 acadêmicas de medicina das faculdades particulares e públicas do Distrito Federal. Foram incluídas no estudo: mulheres (sexo biológico e não intersexo) com idade a partir de 18 anos; cursando entre o primeiro e o décimo segundo semestre do curso de graduação em Medicina no Distrito Federal; e que aceitaram participar desta pesquisa e estar em condições físicas e mentais para assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE B), e responder ao questionário (APÊNDICE A). Os critérios de exclusão para participação na presente pesquisa foram: estudantes do sexo masculino; e não estar cursando medicina.

O conhecimento sobre o câncer de colo uterino e o HPV se relacionou de forma integradora as variáveis: causa; fatores de risco; sinais e sintomas; forma de contágio; tipos de HPV; prevenção; vacinação; e, idade de rastreamento. Ademais, as variáveis de contexto clínico: frequência de preventivo; início de vida sexual; e, vacinação. Ambas, intimamente, relacionadas à variável dependente: ano do curso de medicina.

Para alcançar os objetivos propostos foram determinadas variáveis que interagiram mutuamente. A pesquisa foi realizada no período de março a abril de 2021, por meio do formulário produzido no Google Forms®, o qual apresentou vantagens na coleta de dados com possibilidade de acesso em qualquer local e horário e agilidade na coleta. O formulário é composto do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE B), como estabelece a Resolução n° 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, ano de curso da medicina, avaliação de conhecimento e variável de situação pessoal sobre a prevenção do CCU.

 Foram reunidas as respostas das alunas de medicina de instituições do Distrito Federal (públicas e privadas) que abarca o ano de curso que se encontra, conhecimentos sobre o vírus do papiloma humano (HPV) e sua correlação com a prevenção do câncer de colo de útero.

Foram realizadas as análises descritivas dos dados como frequências e testes de QuiQuadrado para avaliação da associação entre as variáveis investigadas. O nível de significância adotado será de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos foram realizados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0® (Chicago, EUA) para Windows. Para construção dos gráficos foi utilizado o software Excel.

Completa o presente estudo uma análise estatística e revisão bibliográfica com a produção da discussão e uma pesquisa de campo em um Centro Universitário do Distrital Federal.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com parecer 4.398.462.

Resultados  

Participaram da amostra 333 acadêmicas de medicina do DF. A Figura 1. Nível de conhecimento das acadêmicas de Medicina com relação a prevenção do câncer de colo de útero,  apresenta o nível de conhecimento das acadêmicas de medicina do DF considerando o intervalo de 0 a 5 acertos como baixo conhecimento, de 6 a 9 moderado conhecimento e acima de 9 acertos, alto conhecimento. Nesse estudo verificou-se que 65,16% (N=217) das acadêmicas de medicina apresenta um conhecimento moderado acerca do Papilomavírus Humano (HPV) e prevenção do câncer de colo uterino.

Ao serem entrevistadas sobre as formas de infecção pelo HPV, Figura 2. Apresentação das respostas à pergunta sobre a principal forma de contaminação pelo HPV, foram observados que a maioria das entrevistadas afirmam que a principal forma de contaminação pelo papilomavírus humano é decorrente do contato sexual.

Ao avaliar a associação entre o nível de conhecimento das alunas com o ano que estão cursando, pode-se observar que quanto maior o tempo na graduação, maior o nível de conhecimento (p=0,001). Nos dois primeiros anos, o nível de conhecimento encontra-se baixo e após o terceiro ano, estes percentuais vão melhorando, conforme demosntrada na Tabela 1. Nível de conhecimento das acadêmicas de medicina sobre o câncer de colo de útero em relação ao ano de curso de medicina.

Ao serem entrevistadas sobre as formas de infecção pelo HPV, Figura 2. Apresentação das respostas à pergunta sobre a principal forma de contaminação pelo HPV, foram observados que a maioria das entrevistadas afirmam que a principal forma de contaminação pelo papilomavírus humano é decorrente do contato sexual.

Investigando o início da atividade sexual da população estudada, Figura 3. Idade de início da atividade sexual, pode-se inferir que das 333 participantes do estudo, 264 tiveram sua primeira relação sexual depois dos 15 anos de idade, 61 ainda não iniciaram sua atividade sexual e apenas 8 iniciaram atividade sexual entre 11 e 14 anos.

Em se tratando da principal forma de prevenção contra o HPV a que a maioria das acadêmicas de medicina do Distrito Federal (55,9%) responderam que o preservativo é a principal forma de prevenção contra o vírus. O restante das acadêmicas (44,1%) respondeu que a principal forma de prevenção contra o HPV é mediante vacinação.

Para avaliar a associação entre nível de conhecimento e uso de preservativo, foi necessário a retirada das acadêmicas que declararam não ter tido início da atividade sexual. Assim, para esta análise, o total de acadêmicas avaliadas foi de 245. Os resultados apresentados na Tabela 2. Nível de conhecimento das acadêmicas de medicina sobre o câncer de colo de útero sexualmente ativas em relação à frequência do uso de preservativo, demonstram que não há associação entre as variáveis investigadas (p = 0,110).

No presente estudo a grande maioria (96,4%) das acadêmicas entrevistadas possuem conhecimento acerca do principal método de prevenção e rastreio do câncer de colo de útero. Entretanto, das 333 participantes da pesquisa apenas 237 (71,2%) possuem conhecimento sobre a finalidade do exame que é diagnosticar câncer cervical e lesões que podem evoluir para esse tipo de câncer.

Quanto a frequência com que as acadêmicas de medicina do Distrito Federal realizam o exame preventivo de Papanicolau, observou-se que a grande maioria (N=154) das entrevistadas realizam o exame preventivo de forma anual independente do nível de conhecimento. Dentre essas 154 entrevistadas (46,2%), 18 possuem nível de conhecimento baixo acerca do câncer de colo de útero e HPV, 105 possuem conhecimento caracterizado como moderado e apenas 31 das entrevistadas que realizam o exame de forma anual possuem conhecimento alto acerca do tema. Das 333 entrevistadas, 122 (36,6%) nunca realizaram o exame de Papanicolau, 6 (1,8%) realizam o exame a cada seis meses, 36 acadêmicas realizam a cada dois anos e apenas 15 (4,5%) realizam o exame preventivo a cada 3 anos.

Observa-se na Tabela 3. Nível de conhecimento das acadêmicas de medicina sobre o câncer de colo de útero em relação à frequência que realiza o exame preventivo,  que a quantidade de mulheres entrevistadas que nunca realizaram o exame de Papanicolau é grande (36,6%), tornando-se um fato preocupante pois dessas 122 alunas que nunca realizaram o exame preventivo, 61 (18,3%) já iniciaram atividade sexual. Esse fato chama a atenção, pois se não há a realização frequente desse exame, consequentemente não haverá diagnóstico precoce das possíveis lesões, que muitas vezes não são tratadas a tempo, podendo assim evoluir para um CCU.

Discussão

De acordo com Kaufman (10), a vanguarda na Educação Médica pressupõe a posição central do aluno em relação ao processo de construção do conhecimento com finalidade de autossuficiência profissional ao conciliar com as demandas sociais.

Nos primeiros anos do curso (1º e 2º) o aluno se enxerga como um receptor do conhecimento na área médica, adiante nos anos medianos (3º e 4º) a atribuição a si passa a ser de preparar-se para exercer medicina alinhado com o cuidado e a ajuda às pessoas e promoção de saúde, ao passo que nos anos finais (5º e 6º), o papel do aluno é assistência e capacitação profissional. Portanto, o discente com uma gradual e crescente responsabilidade de executar novos papéis, à vista da vivência acadêmica e da apresentação contínua às informações, ao qual se expõe, com o avançar dos semestres, desenvolve o domínio da linguagem médica, pensamento crítico e lógico, novas habilidades e conhecimentos (11).

 Concordante, nos cursos de saúde, a responsabilidade que deve se inserir ao acadêmico é a proposição do cuidado integral e a intervenção na saúde individual e coletiva por meio da promoção e prevenção de doenças da comunidade. Além disso, é importante a seriedade das universidades em promover uma formação conforme as necessidades sociais, valorização do Sistema Único de Saúde (SUS) e com projetos educativos contextualizados a realidade (12).

Assim, na formação acadêmica o domínio é crescente e bem fundamentado, reconhecendo a notabilidade dos responsáveis em formar opiniões e disseminar as informações para multiplicar os conhecimentos às mulheres e desenvolver ações na graduação do curso de medicina que possam resultar no controle de doenças que atingem a população feminina (13).

Do ponto de vista epidemiologico, de acordo com o Instituto Nacional De Câncer (2) a principal forma de contaminação/transmissão do HPV se dá por via sexual, incluindo contato genital-genital, oral-genital e até mesmo o contato manual-genital. Dessa forma, a contaminação pode ocorrer mesmo na ausência de penetração anal ou vaginal. Sendo o HPV uma infecção sexualmente transmitida bastante prevalente, é de extrema importância investir na informação da população (acadêmica e leiga), especialmente na parcela jovem sexualmente ativa (14).

Com isso, pode-se analisar com o gráfico 2 que a maioria significativa das estudantes de medicina do DF que foram entrevistadas respondeu de forma acertada sobre a forma de contaminação pelo HPV demonstrando que esse conhecimento está bem difundido na população estudada no presente trabalho. De acordo com Cirino et al. 2010 (15), o início precoce de atividade sexual gera uma grande vulnerabilidade, além de ser um dos fatores de risco para a contaminação pelo HPV, a problemas relacionados a esfera reprodutiva e sexual.

A tendência de antecipar a iniciação da atividade sexual traz uma grande preocupação para os médicos, principalmente ginecologistas, pois a maturidade incompleta dos tecidos genitais é fator predisponente para o HPV e para o câncer de colo de útero (16). De acordo com Filho et al. 2003, (17) a alta vulnerabilidade das adolescentes ao papilomavírus humano (HPV) é atribuída à maior exposição da zona de transformação da cérvice (junção escamocolunar) durante a fase da adolescência. É na zona de transformação que as chamadas células colunares podem sofrer metaplasia escamosa, sendo assim mais suscetíveis à infecção por patógenos de transmissão sexual, como o HPV, sendo também a área que se origina a maior parte das lesões precursoras e carcinomas cervicais.

Além do disposto anteriormente, uma menor produção de muco cervical, que serve como proteção contra agentes infecciosos, observada na fase da adolescência é fator biológico de risco para a infecção por HPV em adolescentes (17).

 De acordo com o disponibilizado na Figura 3, a maioria das acadêmicas de medicina do DF (79,2%) iniciaram atividade sexual após os 15 anos, sendo assim elas não estão vulneráveis a esse fator de risco para contaminação pelo HPV por não terem iniciado atividade sexual de forma precoce.

Apesar de sempre ser recomendado, o uso de preservativo (camisinha masculina ou feminina) durante o contato sexual não protege completamente do risco de contaminação pelo HPV pois os preservativos não cobrem todas as possíveis áreas infectadas (18). Ainda de acordo com Cirilo et al. 2010 (18), na presença de infecção na vulva, região perineal e perianal, região púbica ou escroto, o vírus do papiloma humano poderá ser transmitido apesar do uso de camisinha feminina ou masculina. Dessa forma a vacinação é o principal método de prevenção contra o HPV e ela é dirigida contra os tipos de HPV que causam doença anogenital (19).

De acordo com De Araújo et al. 2013 (20), as vacinas contra o HPV foram desenvolvidas há 28 anos e inseridas no mercado em 2006 com o intuito de reduzir a infecção por HPV e a incidência do câncer de colo uterino. Atualmente existe uma vacina tetravalente que contém HPV dos tipos 16, 18, 11 e 6 e uma vacina divalente contendo os tipos 18 e 16 que são os dois tipos responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (19). De acordo com o Instituro Nacional de Câncer 2020 (21), o Ministério da Saúde (MS) iniciou, no ano de 2014, a implementação no Sistema Único de Saúde (SUS) da vacinação de forma gratuita contra o HPV em meninas de 9 a 13 anos e em 2017 as meninas de 14 anos foram incluídas no esquema vacinal; além disso o esquema foi ampliado, em 2015, para contemplar os meninos de 11 a 14 anos. Depreende-se, portanto, um desconhecimento por parte das acadêmicas do presente estudo em relação a principal forma de prevenção contra o HPV visto que menos da metade das alunas responderam de forma correta a questão.

A cada dia surge mais de 1 milhão de novos casos de infecções sexualmente transmissíveis (IST) curáveis entre indivíduos de 15 a 49 anos, conforme dados disponibilizados pela OMS em 2019, e o uso correto e consistente de preservativos é um método extremamente eficaz para redução da transmissão de ISTs (22, 23).

Diógenes et al. 2012 (24) afirmam que mesmo sem presença de lesões visíveis a olho nu, a pessoa pode ser portadora do papilomavírus humano e transmiti-lo. Dessa forma o uso de preservativo é recomendado durante as relações sexuais para reduzir o risco de transmissão. Okamoto et al. 2016 (25) afirmam que o uso de preservativo é um importante fator protetor da transmissão de HPV e mesmo que não seja 100% eficaz, pois não protege totalmente genitais externos, seu uso é recomendado.

O exame citopatológico, também conhecido como Papanicolau é a estratégia de prevenção mais conhecida para o CCU e é utilizado há mais de 30 anos na abordagem clínica no nosso país (26).

No Brasil, o Papanicolau deve ser ofertado às mulheres ou indivíduos com colo de útero (homens trans e pessoas não binárias designadas mulher ao nascer) na faixa etária de 25 a 64 anos e que já iniciaram atividade sexual (8, 27). A rotina de rastreamento recomendada no nosso país é a repetição do exame preventivo a cada três anos, após dois exames consecutivos tidos como “normal” realizados com um intervalo de um ano (8, 28). A periodicidade de três anos tem como base a recomendação das diretrizes da maioria dos países com programas de rastreamento organizado e da Organização Mundial da Saúde (OMS). Depreende-se, portanto, um desconhecimento por parte das acadêmicas entrevistadas em relação à periodicidade com que o exame preventivo deve ser realizado, haja visto que 46,2% das alunas o realizam de forma anual e não trienal que é o recomendado pelo Ministério de Saúde.

De acordo com Kligerman (29), o câncer de colo uterino percorre todas as camadas sociais e econômicas do nosso país sendo considerado um grande problema de saúde pública.

A maioria dos casos de CCU ocorre de forma lenta, silenciosa e sem sintomas bem definidos, com transformações intraepiteliais que podem evoluir para câncer em um período de 10 a 20 anos (30). Segundo De Oliveira e Pinto (31), por ser um câncer lento permite um grande potencial preventivo e curável de até 100% quando diagnosticado de forma precoce. A detecção precoce do CCU é uma das principais estratégias para encontrar um tumor em fase inicial, e com isso, maior possibilidade de cura.

O exame de Papanicolau é a principal forma de estratégia para detectar as lesões que precedem o CCU além de ser a principal estratégia para diagnóstico precoce da patologia em questão, sendo assim é de extrema importância que todas as mulheres que possuem vida sexual ativa (ou que já tiveram relações sexuais) e que estão entre 25 e 64 anos realizem o exame preventivo de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde (2).

Conclusão

Com o presente trabalho pode-se perceber que a maioria das acadêmicas de medicina do Distrito Federal possuem conhecimento moderado acerca do câncer de colo uterino, HPV, sua prevenção e exame preventivo de Papanicolau e que, além disso, elas revelaram aumento do conhecimento sobre os temas propostos no decorrer da graduação. Entretanto, nota-se comportamentos incoerentes entre as estudantes quando se tratando de uso de preservativos e periodicidade da realização do exame colpocitológico. Notou-se que a maioria das alunas não faz uso de preservativo durante as relações sexuais e que também não realizam o exame preventivo de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde.

Acredita-se que apesar de as estudantes apresentarem conhecimento moderado acerca dos temas instituídos no atual trabalho, ainda há muito o que se fazer dentro das instituições de ensino superior de saúde do Distrito Federal sobre a prevenção do câncer de colo de útero, bem como incentivar cada vez mais o uso de preservativos entre os indivíduos desse meio acadêmico e fora do meio acadêmico, visto que a maioria das pessoas não fazem uso correto dos mesmos o que pode causar varias consequências negativas ao longo da vida.